1. Định nghĩa

Phân loại gan theo Couinaud là một hệ thống giải phẫu chức năng được sử dụng rộng rãi nhất trên toàn thế giới để chia gan thành các đơn vị nhỏ hơn. Hệ thống này chia gan thành tám hạ phân thùy (hepatic segments) độc lập về mặt chức năng, dựa trên sự phân chia của tĩnh mạch cửa và các tĩnh mạch gan, thay vì chỉ dựa vào hình thái bên ngoài hay các dây chằng như phân loại giải phẫu cổ điển. Mỗi hạ phân thùy có nguồn cấp máu (từ nhánh tĩnh mạch cửa và động mạch gan riêng), dẫn lưu tĩnh mạch và dẫn lưu mật/bạch huyết tương đối độc lập.

2. Cơ sở phân loại và phân định hạ phân thùy

• Nguyên tắc: Mỗi hạ phân thùy là một đơn vị gan có thể hoạt động độc lập và có thể được cắt bỏ mà ít ảnh hưởng đến các hạ phân thùy khác.
• Mốc tĩnh mạch gan: Ba tĩnh mạch gan chính chia gan thành bốn phân khu theo chiều đứng:
  • Tĩnh mạch gan phải (Right Hepatic Vein - RHV): Nằm trong khe gian phân thuỳ phải, chia phần gan bên phải thành phân khu sau phải (hpt 6, 7) và phân khu trước phải (hpt 5, 8).
  • Tĩnh mạch gan giữa (Middle Hepatic Vein - MHV): Nằm trong khe liên thùy chính (đường Cantlie, từ giường túi mật đến tĩnh mạch chủ dưới), chia gan thành gan phải (phân khu trước và sau phải) và gan trái (phân khu giữa và bên trái).
  • Tĩnh mạch gan trái (Left Hepatic Vein - LHV): Nằm trong khe gian phân thuỳ trái, chia phần gan bên trái thành phân khu giữa trái (hpt 4) và phân khu bên trái (hpt 2, 3).
• Mốc tĩnh mạch cửa (Mặt phẳng cửa): Mặt phẳng ngang đi qua vị trí chia đôi của thân chính tĩnh mạch cửa thành nhánh phải và nhánh trái. Mặt phẳng này chia hầu hết các phân khu thành hai hạ phân thùy: một ở trên (cao) và một ở dưới (thấp).
• Đánh số: Các hạ phân thùy được đánh số từ 1 đến 8 (ưu tiên dùng số Ả Rập), thường theo chiều kim đồng hồ khi nhìn từ phía trước, bắt đầu từ thùy đuôi và đi vòng lên trên sang trái rồi xuống dưới, qua phải.

3. Mô tả chi tiết các hạ phân thùy (HPT)

• HPT 1 (Thùy đuôi - Caudate lobe): Nằm ở mặt sau gan, giữa khe dây chằng tĩnh mạch (trước), tĩnh mạch chủ dưới (sau) và rốn gan (dưới). Nó có nguồn cấp máu riêng từ cả nhánh cửa phải và trái, và dẫn lưu tĩnh mạch trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới.
• HPT 2: Thuộc phân khu bên trái, nằm ở phía trên-sau, bên trái của tĩnh mạch gan trái.
• HPT 3: Thuộc phân khu bên trái, nằm ở phía dưới-trước, bên trái của tĩnh mạch gan trái.
• HPT 4 (Thùy vuông - Quadrate lobe là phần dưới): Thuộc phân khu giữa trái, nằm giữa tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Được chia nhỏ thành:
  • HPT 4a: Phần trên (cao).
  • HPT 4b: Phần dưới (thấp).
• HPT 5: Thuộc phân khu trước phải, nằm ở phía dưới-trước, giữa tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan phải.
• HPT 6: Thuộc phân khu sau phải, nằm ở phía dưới-sau, bên phải của tĩnh mạch gan phải.
• HPT 7: Thuộc phân khu sau phải, nằm ở phía trên-sau, bên phải của tĩnh mạch gan phải.
• HPT 8: Thuộc phân khu trước phải, nằm ở phía trên-trước, giữa tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan phải.

4. Đặc điểm hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI) là công cụ chính để xác định các hạ phân thùy gan trên cơ thể sống.

• Siêu âm:
  • Các tĩnh mạch gan hiện rõ dưới dạng các cấu trúc ống trống âm hoặc giảm âm, hội tụ về tĩnh mạch chủ dưới.
  • Tĩnh mạch cửa và các nhánh của nó có thành tăng âm rõ hơn.
  • Việc xác định chính xác ranh giới các hạ phân thùy đôi khi khó khăn, đặc biệt ở bệnh nhân béo hoặc gan nhiễm mỡ.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) có tiêm thuốc cản quang:
  • Các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa hiện hình rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.
  • Tiêm thuốc cản quang giúp phân biệt mạch máu với đường mật và nhu mô gan.
  • Hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng (MPR), đặc biệt là mặt phẳng đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal), rất hữu ích để xác định các mặt phẳng chia bởi tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa.
  • Có thể sử dụng các mốc giải phẫu như túi mật (thường nằm giữa HPT 4b và 5), dây chằng tròn/liềm (thường nằm giữa HPT 4 và 3, nhưng vị trí thay đổi) để hỗ trợ định vị.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc đối quang từ:
  • Cung cấp độ tương phản mô mềm tuyệt vời, giúp phân biệt rõ các cấu trúc mạch máu, đường mật và nhu mô gan.
  • Các chuỗi xung mạch máu (MRA, MRV) và chuỗi xung sau tiêm thuốc cho thấy rõ hệ thống tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa.
  • Đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ hoặc khi cần đánh giá chi tiết các tổn thương khu trú theo hạ phân thùy.

5. Ý nghĩa lâm sàng và phẫu thuật

• Định vị tổn thương: Phân loại Couinaud là ngôn ngữ chuẩn để mô tả vị trí chính xác của các tổn thương gan (u nguyên phát, di căn, áp xe, nang, chấn thương...) giúp lập kế hoạch điều trị và theo dõi.
• Phẫu thuật gan: Đây là ứng dụng quan trọng nhất. Hệ thống này cho phép:
  • Cắt gan theo giải phẫu (Anatomical resection): Cắt bỏ một hoặc nhiều hạ phân thùy/phân khu dựa trên ranh giới mạch máu, giúp loại bỏ triệt để tổn thương và bảo tồn tối đa phần gan lành với nguồn cấp máu và dẫn lưu riêng.
  • Lập kế hoạch phẫu thuật: Xác định đường cắt, đánh giá thể tích gan còn lại, tiên lượng chức năng gan sau mổ.
  • Danh pháp phẫu thuật chuẩn (theo Brisbane 2000): Cắt hạ phân thùy (Segmentectomy), Cắt phân khu (Sectionectomy), Cắt gan phải/trái (Hepatectomy/Hemihepatectomy), Cắt gan mở rộng/Cắt ba phân khu (Extended Hepatectomy/Trisectionectomy). (Chi tiết đã nêu trong phản hồi trước).
• Can thiệp X-quang: Hướng dẫn sinh thiết, đốt u (RFA, MWA), nút mạch hóa chất (TACE), xạ trị trong chọn lọc (SIRT) vào đúng hạ phân thùy đích.

6. Chẩn đoán phân biệt

Phân loại Couinaud là một hệ thống giải phẫu, không phải bệnh lý, nên không có "chẩn đoán phân biệt" theo nghĩa thông thường. Tuy nhiên, trong thực hành hình ảnh học, có thể gặp khó khăn hoặc nhầm lẫn khi xác định ranh giới hạ phân thùy do:

• Biến thể giải phẫu: Số lượng, kích thước, đường đi của tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa có thể thay đổi giữa các cá thể.
• Bệnh lý gan: Xơ gan làm biến dạng cấu trúc gan, khó xác định mốc giải phẫu. Khối u lớn có thể đè đẩy, xâm lấn làm mờ ranh giới.
• Các cấu trúc khác: Nhầm lẫn các khe, rãnh bẩm sinh hoặc thớ cơ hoành với ranh giới hạ phân thùy thực sự.
• Chất lượng hình ảnh: Hình ảnh không tối ưu (do nhiễu, cử động...) làm khó nhận diện các mốc mạch máu.

7. Các khái niệm/Ứng dụng liên quan

Phân loại Couinaud là nền tảng để hiểu và áp dụng trong nhiều lĩnh vực liên quan đến gan:

• Mô tả vị trí của mọi tổn thương khu trú tại gan: u lành tính (u máu, FNH, adenoma), u ác tính (HCC, di căn, ung thư đường mật), áp xe, nang gan, tụ máu...
• Hiểu biết về sự lan rộng của bệnh lý theo đường mạch máu hoặc đường mật trong gan.
• Lập kế hoạch và thực hiện các thủ thuật can thiệp gan qua da hoặc nội mạch.
• Đánh giá thể tích gan trong ghép gan hoặc trước phẫu thuật cắt gan lớn.

8. Tiên lượng

Không áp dụng. Đây là hệ thống phân loại giải phẫu.

9. Lịch sử và từ nguyên

• Lịch sử: Hệ thống phân loại này được công bố lần đầu vào năm 1957 bởi bác sĩ phẫu thuật người Pháp, Giáo sư Claude Couinaud (1922–2008), dựa trên các nghiên cứu chi tiết về giải phẫu mạch máu và đường mật trong gan. Nó đã cách mạng hóa phẫu thuật gan. Danh pháp phẫu thuật gan hiện đại dựa trên phân loại này đã được chuẩn hóa tại Hội nghị Đồng thuận Brisbane năm 2000 của Hiệp hội Gan-Tụy-Mật Quốc tế (IHPBA).
• Từ nguyên: Tên gọi "Couinaud classification" được đặt theo tên người mô tả đầu tiên. "Hepatic segments" có nghĩa là các hạ phân thùy gan.

10. Kết luận

Phân loại gan theo Couinaud là một hệ thống giải phẫu chức năng thiết yếu, cung cấp một "bản đồ" chi tiết và chuẩn hóa cho gan. Nó là công cụ không thể thiếu cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong việc mô tả chính xác vị trí tổn thương và cho các bác sĩ phẫu thuật gan mật trong việc lập kế hoạch và thực hiện an toàn, hiệu quả các phẫu thuật cắt gan. Việc nắm vững hệ thống phân loại này là nền tảng cơ bản trong thực hành lâm sàng liên quan đến bệnh lý gan mật.